不妊相談は裾野市三島市御殿場市のよろず漢方薬局
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3分簡単漢方相談フォーム

下記の質問にお答えください。店主が漢方的な診立てを行い、メールにてお返事します。
お返事は原則として翌日までに致します(日・月の定休日除く)。
なお頂いた情報は厳重に管理し、記入いただいたメールアドレスは漢方相談の回答のみに使用します。

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(ペンネームでも構いません)
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(入力されたアドレスに返答しますのでお間違えないように)
3.住所(県名)
4.年齢
5.性別
男性 女性
6.今一番苦しい症状をお書きください(その症状が悪化する時間や時期がありましたら併せてご記入ください)
7.その他、気になる症状をお書きください。
8.現在服用中の漢方薬や病院のお薬をわかる範囲でご記入ください。
9.身長、体重
10.血圧 上:   mmHg
下:   mmHg
(おおまかで構いません)
11.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
暑がり
手のひらまたは足の裏がほてる
上半身がのぼせやすい
寒がり
お腹が冷たい
手足が冷える
冷房に弱い
12.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
疲れやすい
しびれがある
息切れしやすい
喉がつまる感じがある
動悸が起きやすい
めまいが起きやすい
肩または首がこる
頭痛がしやすい
顔がむくみやすい
足がむくみやすい
鼻水がよく出る
貧血気味
13.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
食欲旺盛
食欲がない
食後に胃がもたれる
口が渇きやすい
冷たい飲料が好き
温かい飲料が好き
お腹が張る
おならが多い
14.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
乾燥肌
脂性肌
肌荒れしやすい
じんましんがよく出る
肌は色白
肌は黒っぽい
15.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
寝つきが悪い
朝起きられないことが多い
日中も眠い
夢をよく見る
夜中に目が何度も覚める
16.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
日中に汗をかきやすい
寝汗をかきやすい
手のひらや足の裏にあせをよくかく
17.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
便秘
下痢
軟便気味
残尿感がある
尿は一日に10回以上
尿は一日に3回以下、痔がある
18.当てはまるもの全てにチェックを入れてください
 
神経質
細かいことを気にしない
感情の起伏が激しい
ストレスが多い
 
以下は女性の方のみお答えください
19.月経の様子をお聞かせ下さい
周期
一定
不安定 日~
無月経または閉経
期間
一定
不安定 日~
痛み
ない
あるがそれほど強くない
痛みがとても強い
黒い 
茶色
赤い
ない 
時々ある
ある
少ない
普通
多い
月経前の様子
特に変化なし 
イライラする
お腹が痛む
頭痛がする
便秘
胸がはる
肌が荒れる
出産の経験
ある
ない
以上です。お疲れ様でした。
Emailアドレスが正確に入力されているか、送信前にもう一度ご確認ください。

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