1．お名前[必須] 2．メールアドレス[必須] 3．住所（県名） 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 4．年齢 歳 5．性別 男性女性 6．今一番苦しい症状をお書きください（その症状が悪化する時間や時期がありましたら併せてご記入ください） 7．その他、気になる症状をお書きください。 8．現在服用中の漢方薬や病院のお薬をわかる範囲でご記入ください。 9．身長、体重 cm kg 10．血圧 上：mmHg 下：mmHg 11．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 暑がり手のひらまたは足の裏がほてる上半身がのぼせやすい寒がりお腹が冷たい手足が冷える冷房に弱い 12．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 疲れやすいしびれがある息切れしやすい喉がつまる感じがある動悸が起きやすいめまいが起きやすい肩または首がこる頭痛がしやすい顔がむくみやすい足がむくみやすい鼻水がよく出る貧血気味 13．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 食欲旺盛食欲がない食後に胃がもたれる口が渇きやすい冷たい飲料が好き温かい飲料が好きお腹が張るおならが多い 14．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 乾燥肌脂性肌肌荒れしやすいじんましんがよく出る肌は色白肌は黒っぽい 15．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 寝つきが悪い朝起きられないことが多い日中も眠い夢をよく見る夜中に目が何度も覚める 16．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 日中に汗をかきやすい寝汗をかきやすい手のひらや足の裏にあせをよくかく 17．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 便秘下痢軟便気味残尿感がある尿は一日に１０回以上尿は一日に３回以下、痔がある 18．当てはまるもの全てにチェックを入れてください 神経質細かいことを気にしない感情の起伏が激しいストレスが多い 以下は女性の方のみお答えください 19．月経の様子をお聞かせ下さい 周期 一定不定期無月経または閉経 日 日～日 期間 一定不定期 日 日～日 痛み ないあるがそれほど強くない痛みがとても強い 色 黒い 茶色赤い 塊 ない 時々あるある 量 少ない普通多い 月経前の様子 特に変化なし イライラするお腹が痛む頭痛がする便秘胸がはる肌が荒れる 出産経験 あるない 人 Δ
